近期，金湖县紧扣会议部署，聚焦重点领域精准发力，不断补短板、强弱项、优服务、防风险，全方位筑牢医疗保障民生防线，持续提升参保群众的获得感、幸福感。

健全多层次医疗保障体系，筑牢民生兜底屏障。持续巩固全民参保工作成果，常态化开展未参保、断保人员动态摸排与接续缴费工作。截止目前，全县基本医保参保人数达293222人，参保率稳定在98%以上。积极构建以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业保险为补充的多层次医疗保障体系，有效减轻群众医疗费用负担。夯实医疗救助托底保障效能，全额资助困难群体参加基本医疗保险，资助17692人778.45万元。实现困难群体就医费用“一站式”结算，结算23.24万人次4914.39万元。强化跨部门协同联动，建立医保部门与慈善组织、工会组织等常态化信息共享，推动各项补充保障互补衔接、协同发力。

健全参保长效机制，织密全民参保网络。拓宽宣传载体，依托《金湖快报》、金湖融媒抖音号等县内主流媒体开展医保宣传，走进学校、企业等开展线下政策宣讲答疑。落实参保激励政策，全面落实持居住证参保政策，覆盖新业态从业人员、新生儿等重点群体。制作面向中专及技工院校学生参保缴费、待遇享受等政策宣传单发放至新生及家长，并在新生家长群推送参保提醒，确保新生入学即参保、参保不间断，实现新生参保全覆盖，参保率100%。落实居民连续参保激励机制，对连续参保居民医保人员和年度内医保基金零报销参保人员按标准提高大病保险封顶线。夯实数据底座，依托 “一人一档” 系统平台，联动乡镇（街道）、社区（村居）等多方力量，动员新生儿家长为新生儿参保缴费。

抓实长护险落地，健全长期保障机制。金湖县自2023年11月起启动长护险试点工作，参保对象覆盖职工医保参保人员。根据市长护险过渡期试行方案，自2027年1月1日起，金湖县正式将居民医保参保人员纳入长护险保障范围，持续拓宽长期护理保障覆盖面。夯实服务供给基础，金湖县现有长护险定点服务机构8家，已推动塔集卫生院、前锋镇卫生院等7家基层医疗机构申请纳入定点管理，提升基层护理可及性。针对定点机构类型不均衡、评估机构空白等短板，县领导带队专程赴市医保局对接汇报，申请增设定点服务机构5家及评估机构1家，为后续居民长护险全面落地平稳起步筑牢服务根基。全面规范申请受理、评估认定、服务实施、费用结算、动态复评各环节工作，确保流程全程留痕、有据可查，评估结果客观公正、标准统一，护理服务严格依规执行、按期结算拨付，全面构建“有进有出、动态调整、规范有序”的长护险良性管理运行机制。

优化生育津贴发放，构建生育友好型社会。坚持线上线下同向发力，针对机关事业单位职工、企业职工和灵活就业参保人员等不同群体，依托新媒体平台，分类推送生育津贴政策和业务办理流程。结合县用工招聘会，深入县人民医院、中医院等医疗机构以及重点用工企业，面向医护人员、用人单位及育龄妇女等重点群体，解读生育保险待遇及“直发个人”新政等内容。自2026年1月1日起，全省将灵活就业产妇纳入生育津贴保障范围，全县共办理生育津贴业务17件，发放生育津贴27.5万元。对企业线上申领及灵活就业人员自主申请的生育津贴， 10个工作日内将津贴直接拨付至个人账户，切实实现“数据多跑路、群众不跑腿”。今年以来，共办理生育津贴业务620件，发放生育津贴953.04万元。其中，“直发个人”177件351.68万元，向单位发放443件601.36万元。主动赴公安、教体、税务等8家机关事业单位指导服务，津贴发放准确率达100%。

深化支付方式改革，助推医保提质增效。稳步推进DIP支付方式改革落地见效，严格落实全市按病种分值付费改革模式，依托大数据精准核算病种分值，对全县定点医院落实“月核定、月预拨、月结算”即时结算机制，有效推动改革落地生根。抓实实操指导，组织定点医疗机构DIP政策解读、规则培训、操作辅导2场次，督促医疗机构优化诊疗流程、规范诊疗行为、严控医疗费用，坚决杜绝过度诊疗、不合理收费、分解住院等问题。健全常态化联动机制，召开医保、医疗机构数据定期发布会，针对费用异常、分值偏差、结算争议等问题进行讨论、交流，持续优化改革落地成效，切实实现医保基金可持续、医疗服务更优质、群众保障更实惠的改革目标。

从严抓实基金监管，守护群众救命钱款。持续加大监管力度，全方位筑牢医保基金安全防线。强化精准监管，聚焦精神科、检查检验科、心内科等基金使用高频领域开展专项检查与“点穴式”核查，全年累计检查定点医药机构147家次，查处违规医药机构59家次，追回违规医保基金35.76万元，严厉打击虚假诊疗、诱导住院、虚假购药及倒卖 “回流药” 等违规违法行为。强化药品追溯码应用，深挖倒卖“回流药”线索，从严查处各类违规乱象。对上级交办线索、群众举报及自查问题建立台账、销号管理，问题整改办结率100%。赋能技术手段，推动全县148家定点医药机构信息系统升级改造，全面落地处方事前提醒系统，实现不合理诊疗、违规用药风险实时预警。强化协同监管，深入宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，落实医保支付资格管理和医务人员记分管理制度，累计记分管理医务人员17人。健全多部门协同监管、线索移交、信息共享机制，推动“行行衔接、行刑衔接、行纪衔接”高效顺畅。规范执法检查流程，常态化开展监管队伍业务培训和交叉检查、飞行检查，持续提升基金监管专业化、规范化水平。

提升医保公共服务质效，擦亮便民惠民底色。持续强化医保惠民政策宣传，构建 “新媒体线上推送 + 线下精准宣讲” 立体化宣传体系，多渠道、全覆盖普及参保缴费、待遇享受等惠民政策要点，精准破除群众政策盲区，切实提升参保群众政策知晓率、理解度和获得感。严格对标全省统一医保服务清单，全面规范34项医保经办事项的办理流程、申报材料及办结时限，实现全域事项 “同标准、同流程、同材料、同时限” 办理，杜绝随意审批、差异化办理等问题，不断提升医保政务服务标准化、规范化水平。大力推进医保经办数字化转型，依托政务服务网、江苏医保云 APP 等线上服务平台，全面推广参保登记、待遇查询、异地备案等高频事项 “一网通办、掌上即办”，最大限度降低群众办事成本、减少线下跑腿次数，提升医保公共服务智能化、便捷化、高效化水平。