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《淮安市城乡居民基本医疗保险暂行办法》政策解读

发布日期:2017-12-21  字号:[ ]
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淮政办发〔2017〕102号

为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,促进社会公平正义,根据省有关文件精神,结合本市实际,我市制定了《淮安市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(淮政办发〔2017102号,以下简称《暂行办法》),现就广大居民关心的问题作如下解读。

1、为什么要制定《暂行办法》?

答:为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,促进社会公平正义,根据省政府有关文件精神,2017329日,我市制定出台《淮安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》(淮政发〔201733号),提出整合城镇居民医保和新农合制度,建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民医保制度。为落实“六统一”要求,需制定暂行办法。

2、制定《暂行办法》背景是什么?

答:今年3月,市政府根据《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(苏政发〔2016178号)精神,印发了《淮安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》(淮政发〔201733号),提出整合城镇居民医保和新农合制度;要求各地20174月底前完成工作职能调整和经办机构整合,从2018年起实施统一的城乡居民医保制度。

各县区政府和市直有关部门按照省、市部署,完成基金审计、管理职能调整、经办机构、人员、财务资产、基金整合移交工作,但城镇居民医保和新农合仍执行各自原有的政策。为确保从2018年起实施统一的城乡居民医保政策,需要对城镇居民医保和新农合政策进行整合,形成统一的城乡居民医保政策体系。

3、《暂行办法》是如何制定的?

答:一是深入调查研究。去年12月中旬,市人社局联合市卫生计生委组织调研组,深入各县区开展城乡居民医保政策调研;今年7月,市人社局组织人员赴泰州、常州等地考察学习,同时组织开展20142017年上半年城镇居民医保基金运行情况测算;9月,市人社局分管领导带队赴连云港、徐州、宿迁进行考察学习;10月,市人社局主要领导、分管领导带领两个调研组赴洪泽区、淮安区、淮阴区和涟水县调研新农合运行情况,听取有关人员对整合城乡居民医保制度的意见和建议。

二是广泛征求意见。通过书面征求各县区人社部门、市直有关部门意见;通过召开各县区人社局分管领导、医保中心主任座谈会,召开市直财政、民政、卫生计生、扶贫办、残联等部门人员参加的座谈会征求意见和建议;市人社局有关处室、市医保中心多次在内部征求意见,就如何修改《办法》进行讨论。

三是借鉴外地做法。省内其他市有关医保整合新政出台后,市人社局认真进行研究,予以借鉴。在此基础上,形成《办法》送审稿,报市政府常务会议研究。

在制定《办法》过程中,市政府主要领导、分管领导先后多次听取市人社局关于城乡居民医保暂行办法起草情况汇报,就制度整合过程中的有关问题如何解决作出指示。

4、哪些人员应当参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)?

答:凡未参加城镇职工基本医疗保险,且符合下列条件之一的人员,应当参加城乡居民医保:一是具有本市户籍的居民,二是在本市取得居住证且未在原籍参加基本医疗保险的常住人口。

5、城乡居民医保参保缴费期限是如何规定的?

答:居民医保实行年度缴费,集中登记。缴费期原则上为每年的9月至12月。

6、城乡居民在何处办理医保参保缴费手续?

答:全市范围内各类全日制高等学校中接受普通高等学历教育的全日制本专科生均应以学校为单位参加居民医保,其他居民以社区、所在乡镇行政村为单位,统一办理参保登记和个人保费代征工作。

7、如何组织城乡居民参保缴费?

答:市、县区人民政府应当将居民医保纳入国民经济和社会发展规划,加强组织、协调和领导,实行目标管理。

市、县区人力资源社会保障行政部门主管本行政区域内的居民医保工作。市、县区财政、公安、卫计、审计、民政、教育、残联、扶贫、工会等有关部门按照各自职责做好居民医保的相关工作。

乡镇人民政府、街道办事处具体承担居民医保的组织、筹资和宣传工作。村民委员会、居民委员会负责做好具体承办工作。

8、哪些人员参加城乡居民医保个人缴费由财政全额资助(补助)?

答:最低生活保障家庭成员、特困供养人员、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、设区市、县区总工会核定的特困职工等七类重点医疗救助对象、丧失劳动能力的残疾人,以及建档立卡低收入人口参加城乡居民基本医疗保险的,个人缴费部分由财政全额资助(补助)。

9、城乡居民参保就医管理是如何规定的?

答:参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊审批、双向转诊的制度。

10、城乡居民参保人员普通门诊统筹定额标准是多少?

答:参保人员一个统筹年度内在首诊医疗卫生机构发生的医保甲类药品(含基本药物)、一般诊疗费和其他符合规定的普通门诊(急诊)医疗费用和产前检查医疗费用,按50%补偿(其中一般诊疗费补偿70%),年度内最高补偿限额为300元。

纳入家庭医生签约服务管理的参保人员,一个统筹年度内门诊最高补偿限额为400元。

11、门诊特定项目(病种)有哪些?

答:门诊特定项目(病种)是指诊断明确,治疗周期长,医疗费用高,并经参保地医疗保险经办机构审核确认,在门诊治疗的费用可以纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金(含大病保险基金,下同)支付的疾病。包括:恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、脑瘫(0-6岁抢救性康复)、血友病、慢性肝炎(含肝硬化)、再生障碍性贫血、支架(搭桥)术后抗凝治疗(一年)、恶性肿瘤内分泌治疗、冠心病、高血压(极高危)、重度糖尿病、精神类疾病、帕金森病、恶性肿瘤术后、结核病。

12、参保人员生病住院时起付标准是多少?

答:参保人员同一统筹年度首次住院起付标准:一级医疗机构400元,二级医疗机构600元,三级医疗机构1000元。一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的,起付标准依次递减100元,但三级医疗机构最低不低于600元,二级医疗机构最低不低于400元,一级医疗机构最低不低于200元。

13、参保人员生病住院时医疗费用报销比例是多少?

答:参保人员在市内一、二、三级医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用,起付标准以上的部分,医保基金支付比例分别为85%75%65%

省定7类人员重点医疗救助对象、丧失劳动能力的残疾人,住院医疗费用起付标准降低50%,报销比例在原有比例的点数上提高5个百分点。

14、参保人员在一个统筹年度内医保统筹基金可支付的累计最高限额是多少?

答:2018年至2020年,居民医保统筹基金在一个统筹年度内可支付的累计最高限额为24万元。

15、参保人员发生的生育费用是否可从医保统筹基金支付?

答:参加居民医保的女性居民在医保定点医疗机构发生的,符合计划生育政策和生育保险规定的住院医疗费纳入居民医保基金支付范围,按居民医保住院标准支付。

16、参保人员转诊医疗待遇是如何规定的?

答:按规定程序转诊,到市外其他医疗机构就医的,其报销比例在原有比例的点数上下降五个百分点;未按规定转诊直接在本市市直及市内其他县区定点医疗机构住院治疗的,其报销比例在原有比例的点数上下降十五个百分点;未按规定转诊在市外定点医疗机构住院治疗的,其报销比例在原有比例的点数上下降二十五个百分点。

17、参保人员异地就医待遇是如何规定的?

答:参保人员在异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上的,可向参保地医疗保险经办机构备案,备案后可在选定的当地一级及以上定点医疗机构就医。

18、原新农合人员享受的22种重大疾病待遇是否保留?

答:参保人员患有儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗死、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等重大疾病的,实行按病种付费,明确救治对象、规范就诊程序、确定就治医院、统一结算标准,确保城乡居民医疗保险22类重大疾病患者补偿比例达70%

19、哪些费用城乡居民医保基金不予支付?

答:下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

1. 应当从工伤保险基金中支付的;

2. 应当由第三人负担的;

3. 应当由公共卫生负担的;

4. 在境外就医的;

5. 国家和省规定不予补偿的其他情形。

 

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