淮安用心用情办好医保惠民实事

今年以来，淮安市医保系统不断完善制度体系，深入推进重大改革，做深做实精细化管理，持续优化公共服务，强化基础保障支撑，各项工作取得阶段性成效。

一是精准发力，医保改革新成效加速显现。扎实推进支付方式改革，按照《淮安市ＤＩＰ三年行动计划》，进一步规范优化ＤＩＰ经办管理程序，实现ＤＩＰ付费医保基金支出占全市住院医保基金支出不低于８０％。完善ＤＩＰ结算体系，推动定点医疗机构管理规范化。深化药品医用耗材集采，上半年开展省药品、国家耗材、省际口腔等阳光采购，平均降幅分别为４２％、８４％、５５％，集采签约金额１．３亿元，节约群众医药费用１．５亿元。落实医疗服务价格动态调整机制，开展本年度医疗服务价格动态调整评估，持续优化医疗服务价格项目管理。强化定点医药机构管理，加快建立处方流转平台，稳妥推进职工医保门诊共济工作。截至８月底，全市职工门诊就诊５２２．５万人次，２７．６万余人享受医保门诊统筹待遇。

二是多措并举，基金监管实效性不断提升。开展“医保基金监管安全规范年”行动，加强职工门诊共济监督检查，实施常态监管。开展“双随机、一公开”监督检查，明确６大类２９９家定点医药机构检查对象。深化专项整治行动，聚焦骨科、血透、康复理疗等重点领域和重点药品耗材，打击虚假就医、医保药品倒卖等行为。强化部门联动，多部门协同开展打击欺诈骗保专项整治行动，深挖第三方责任医保报销案例，明确举报奖励制度的奖励依据、适用范围等。全市“两定机构”全面上线使用省智能监管系统，截至目前，已审核系统９９．８％疑点线索，审核进度居全省第一。

三是完善制度，群众医保获得感持续增强。出台长期护理保险实施方案及配套文件，明确职工医保参保人员长期护理保险筹资标准，推动落实长期护理保险。统一全市医疗救助范围标准、救助比例、托底措施等，调整优化医疗救助信息系统，确保信息准确、资金及时足额到位，确保救助对象应保尽保、应助尽助。截至７月底，各县区地方财政负担困难群众在县域内定点医疗机构住院合规费用报销比例低于９０％部分共３０５１万元，救助困难群众超４万人次。组织业务学习，精准解读政策，稳妥有序推进《江苏省医疗保障条例》贯彻落实。组织实施２０２２版国家医保药品目录，对国谈药双通道管理和单独支付药品进行动态调整，上半年，全市１１家省重点监测三级公立定点医疗机构累计采购国谈药超１．５１亿元，全市享受国谈药双通道待遇７７０２人，同比增长５１．４４％。

四是优化服务，便民服务“快车道”加速铺就。提档升级“１５分钟医保服务圈”建设，实地调研走访站点５０余家、医保便民药店１０余家，开展市、县、镇、村四级培训１７００余人次。高标准优化异地就医服务，率先全省上线“江苏医保云”临时外出人员备案功能，落实异地就医急诊视同备案直接结算、无第三方责任外伤纳入直接结算等服务工作；开通异地就医直接结算定点零售药店１６１３家，实现定点零售药店异地联网直接结算全覆盖；开展跨省异地就医直接结算政策集中宣传，截至７月底，全市参保人员异地就医备案累计２２．５万人次，直接结算５６．９万人次，医保基金支付８．５亿元。持续优化“网办”“掌办”平台功能，优化微信公众号功能，加强与第三方渠道沟通，探索拓宽移动支付接入及电子凭证使用场景路径。截至目前，全市电子医保激活率、电子医保使用率均居全省前列。