涟水县：“四举措”推动医保事业高质量发展

今年以来，涟水县牢固树立以人民为中心的发展思想，不断提升医保基金监管质量，增强医疗保障服务能力，标准化规范化建设医保公共服务，推进民生实事见实效，奋力开创新时代新征程医保高质量发展新局面。

一是坚持规范统一，健全完善医保待遇保障政策。该县全面贯彻《淮安市医疗保障待遇清单制度实施细则》，统一执行灵活就业人员参保、职工医保转移接续、门诊特殊病种制度等政策。持续推进多层次医疗保障有序衔接，稳步推进“涟康保”理赔工作，持续提升服务水平。按照《淮安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，加强组织领导，压实责任，做好政策落实和宣传解释。提升全民参保服务管理质效，细化城乡居民参保管理，杜绝重复参保。落实保障困难群体参保动态调整机制，确保困难人员及时享受待遇。

二是强化基金监管，全力保障基金运行安全平稳。该县落实打击欺诈骗保专项整治活动，认真组织县内240家定点医药机构自查自纠，上缴违规款项约64万元。采取“双随机、一公开”、联合检查、夜间突击检查等方式，对县内定点医药机构开展“全覆盖”现场检查，暂停和解除服务协议29家，行政处罚8家，追回资金约361.53万元；开展脑梗病人专项检查，上缴违规款项18.4万元。4月份在全县开展医保基金监管集中宣传月活动，采取“线上+线下”的方式，做好“八走进”，在镇街和定点医疗机构，经办窗口、用人单位等密切接触群众区域，设置政策法规宣传展板，发放海报、宣传折页、《条例问答手册》等万余份，广泛宣传医保政策法规、欺诈骗保行为和投诉举报渠道等内容，引导定点医药机构、参保人员规范诊疗行为，恪守基金安全底线，营造全社会“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。

三是优化公共服务，用心提供高效便捷医保服务。该县全面优化医保基本公共服务，落实全省统一的经办政务服务事项清单和操作规范。积极参与推进“一件事”改革，开展“出生一件事”“退休一件事”等业务办理，截至目前已办理840件。做实做优做强“综合柜员制”，切实方便参保群众快捷办理医保业务。开展综合柜员业务培训，持续提升业务服务能力。提高异地就医直接结算，简化异地就医办理流程。加强异地就医政策宣传，通过电话、短信、媒体新闻、宣传手册、海报、横幅、基层站点等载体，推广微信公众号、江苏医保云、电话备案等，提升政策知晓率。畅通异地就医专线，安排专人轮流接听，确保“不见面审批”1个工作日办结，“不见面审批”办理异地就医备案约4900人次。

四是深化医保改革，着力减轻人民群众用药负担。该县实行阳光采购，今年以来，先后组织38家医疗机构参加8批次国家、省市药品带量采购，5次组织7家医疗机构参加国家、省市医用耗材带量采购，有效减轻群众药费负担。加强定点医药机构管理，根据市统一要求，开展2023年度全县各相关定点医疗机构医保目录和支付标准执行情况自查、督查工作，提高参保人员用药保障水平。深化DIP支付方式改革，动态调整医疗服务价格，严格执行国家目录。加强两定机构协议管理，推进“国谈药”双通道管理，确保惠民利民。